В Ковдорский районный суд Мурманской области

г. Ковдор, ул. Баштыркова, д.3, корп.4

Заявитель: _______________________________________

(Фамилия, имя, отчество; наименование организации, адрес)

_____________________________________________

(дата и место рождения)

_____________________________________________

(место жительства или место пребывания, телефон)

_____________________________________________

Для граждан: СНИЛС либо ИНН либо серия и № паспорта

либо серия и № водительского удостоверения

_____________________________________________

Для организаций: ИНН, адрес для направления почтовой

корреспонденции, наименование представителя, один из

идентификаторов для гражданина, если заявление подается

представителем)

Заинтересованные лица:

________________________________________

(Ф.И.О. лица, которого заявитель просит признать недееспособным, 

дата и место рождения, один из идентификаторов 

(ИНН, серия и номер документа удостоверяющего личность 

и т.д. адрес проживания, телефон)

ГОАУЗ «Мончегорская ЦРБ» Филиал -Ковдорская больница

г. Ковдор, ул. Кошица, д.11

Прокурор Ковдорского района

г. Ковдор, ул. Кирова, д. 19

Орган опеки и попечительства в отношении совершеннолетних 

граждан администрации Ковдорского муниципального округа

г. Ковдор, пл.Ленина, 1,

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании гражданина недееспособным

Проживающий(ая) вместе со мной (вариант: отдельно) ____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, и родственное отношение с ним заявителя)

дата рождения: «__»_________ ______ г., место рождения ___________________________________

(Свидетельство о рождении (паспорт) серии _____ N ___________ выдан "__"__________ ____ г.,)

с «__»__________ ____ г. является инвалидом _____ группы в связи с ________________ заболеванием.

Из-за болезни он (она) не может понимать значения своих действий,руководить ими и нуждается в опеке: ________________________________________________________

(изложить обстоятельства, свидетельствующие о психическом расстройстве,

_____________________________________________________________________________________________,

вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими, а также сообщить о физическом состоянии лица - может ли самостоятельно себя обслуживать, может ЛИЧНО присутствовать в судебном заседании, и сведения о том, может ли представлять угрозу участникам судебного заседания)

что подтверждается __________________________________________________________________ .

Указанные обстоятельства подтверждаются также историей болезни _________________, которая находится в ______________________________________________________ (Ф.И.О.)

(указать медицинское учреждение, его адрес)

В соответствии с п. 1 ст. 21, п. 1 ст. 29 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4 ч. 1 ст. 262, ст. ст. 281 - 284 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Признать недееспособным ________________________________________________________

(указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, место и год его рождения, место проживания)

Приложение:

1. Квитанция об уплате государственной пошлины в размере 300 рублей.

2. Копия документа, удостоверяющего личность, медицинские справки, выписки из истории болезни.

3. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий заявления и приложенных к нему документов.

4. Расписка о согласии на смс-уведомление.

5. Расписка о согласии на уведомление посредством государственной электронной почтовой системы (ГЭПС).

Дата Подпись